서 론

신증후군의 대표적인 특징은 심한 단백뇨, 저알부민혈증, 전신부종, 그리고 고지질혈증이며, 특히 과응고 경향으로 인해 혈전이나 색전 등의 합병증이 발생할 수 있다[1-4]. 혈전 및 색전은 대부분 정맥에서 발생하는 것으로 알려져 있으나 드물게 동맥에서도 발생하며, 이 중 폐동맥을 침범하는 경우에는 위중한 결과를 초래할 수 있다[5,6]. 국내에서도 폐동맥을 침범한 색전증의 증례가 몇몇 보고되었으나[7], 현재까지 우심실 혈전을 동반한 폐색전증의 경우에 대한 보고는 거의 없는 실정이다.

이에 저자들은 미세변화 신증후군 환자에서 스테로이드를 감량하던 중 심장 내 혈전과 함께 심인성 쇼크를 동반한 폐색전증이 발생한 증례에 대해 보고하고자 하며, 혈전용해술과 항응고치료로 폐색전증 및 심장 내 혈전을 치료한 예를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 여자, 19세

주 소: 호흡곤란, 흡기 시 왼쪽 흉벽통증

현병력: 환자는 2011년 9월 신증후군으로 진단받은 후 스테로이드(prednisolone) 1mg/kg(55mg) 투여를 시작하여 한 달 반 복용 후 용량을 감량하여 스테로이드 복용을 중단하였다. 이 후 2012년 6월 단백뇨가 악화되어 스테로이드 55mg을 다시 복용하기 시작하였고, 두 달 반 복용 후 35mg까지 용량을 감량하였으나 환자 자의로 스테로이드 용량을 5mg으로 감량하여 지냈고, 내원 전날 갑자기 호흡곤란과 흡기 시 왼쪽 흉벽통증이 발생하여 내원하게 되었다.

과거력: 미세변화신증(2011)

가족력: 특이사항 없음.

이학적 소견: 환자는 키 157cm, 체중 57.5kg이었고, 혈압 100/60mmHg, 맥박수 84회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.4℃였다. 급성병색에 흉부 청진상 왼쪽 호흡음이 감소되어 있었으며, 양측 하지에 중등도의 함요 부종이 관찰되었다.

검사소견: 입원 당시 말초혈액검사에서 백혈구 8,850/mm³, 혈색소치 11.6g/dL, 혈소판수는 379,000/mm³였다. 혈중 총단백 및 알부민치는 3.7/1.6(g/dL)였고, 혈청 콜레스테롤 331 mg/dL, 중성지방 126mg/dL였으며, PT 11.9초, aPTT 26.3초였다. 혈액요소질소와 크레아티닌은 각각 6.6/0.7(mg/dL)였고 소변 검사상 현미경적 혈뇨는 없었으며, 단백뇨 +++, 24시간 소변 단백량은 6.0gm였다. Protein C 활성도 176%, Protein S 활성도 84%였고 anti-cardiolipin IgM 9.7IU, anti-cardiolipin IgG 1.0IU, anti-phospholipid IgM 2.6IU, anti-phospholipid IgG 1.1IU였다. 동맥혈가스검사는 room air에서 - pH 7.47, PaCO₂ 42.4mmHg, PaO₂ 67.5mmHg, HCO₃30.5 mmol/L,S _a O₂ 94.5%였고, creatine kinase-MB 1.49ng/mL, troponin-T 0.015ng/mL, pro-B-type natriuretic peptide 65 pg/mL였다. 심전도에서는 V1-V3 T파 역전 소견이 보였고(Fig. 1), 흉부 X선 사진에서 왼쪽 하엽에 흉수가 관찰되었다(Fig. 2A). 흉부 컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT) 에서 왼쪽 하엽 늑막 밑에 경화소견과 공기기관지조영상 소견이 보여 폐경색 및 부폐렴성 흉수가 동반된 폐렴을 의심해 볼 수 있었다(Fig. 2B). 입원 3병일 째 시행한 혈액검사에서 d-dimer 2.9 μ g/mL로 상승되어 있었고, 환기-관류 스캔에서 왼쪽 하엽 및 오른쪽 하엽에 관류결손 소견이 확인되었다(Fig. 3). 입원 4병일 째 시행한 심초음파에서 우심실에서 1.0× 1.7cm 크기의 혈전이 관찰되었으나(Fig. 4), 심부정맥혈전증 확인을 위해 시행한 양측 하지의 도플러초음파검사에서 이상소견은 보이지 않았다.

Fig. 1.

Electrocardiogram showed T-wave inversion in lead V1-V3.

Fig. 2.

(A) Chest X-ray image showed pleural effusion in the left lower lobe. (B) Non-enhanced high-resolution computed tomography image showed left lower lobe subpleural consolidation and air bronchogram.

Fig. 3.

Lung perfusion scan image showed a filling defect in the lateral segment of the right middle lobe, in the anterior basal segment, and in the posterior basal segment of the left lower lobe. RAO, right anterior oblique; RT, right; LAO, left anterior oblique; LT, left; LPO, left posterior oblique; RPO, right posterior oblique.

Fig. 4.

(A) Modified apical 4-chamber view showed the enlarged RV and right atrium. Also, a thrombus measuring 1.0×1.7cm was seen in the RV wall (arrows). (B) Parasternal short axis view demonstrated a flattening of the interventricular septum(D-shaped LV). After treatment; (C) Modified apical 4-chamber view demonstrated absence of an echogenic mass in the RV and (D) Parasternal short axis view demonstrated absence of a flattening of interventricular septum of LV. RV, right ventricle; LV, left ventricle.

치료 및 경과: 환자는 특징적인 면역저하와 관련된 폐렴을 의심하여 초기 치료로 광범위 항생제(piperacillin/tazobactam+levofloxacin)를 투여하였으나, 3병일 째 환기-관류 스캔 및 심초음파를 통해 우심실 혈전이 동반된 폐색전증으로 진단되었다. 이후 환자는 혈압 90/60mmHg, 심박동수 130회/분으로 심인성 쇼크가 발생되어 적극적인 치료를 위해 혈전용해제(urokinase 초회용량 242,000IU, 유지용량 242,000 IU)와 함께 저분자 헤파린과 와파린 2.5mg을 투여하였다. 치료 1주 후 호흡곤란 및 흉벽통증이 점차 호전을 보였으며, 치료 2주 후 호흡곤란 및 흉벽통증은 소실되었고, 이 당시 시행한 심초음파에서 우심실 크기와 좌심실 모양은 정상화 되었으며, 우심실 혈전은 소실되었다. 이후 입원 15병일 째 환자는 지속적인 단백뇨 증가 소견을 보여 스테로이드 치료(methyl prednisolone 20mg)를 시작하였고, 20병일 째 cyclo-phosphamide(50mg)를 추가한 후 두 가지 약제를 유지하면서 퇴원하였다. 퇴원 한 달 뒤 외래에서 시행한 검사에서 단백뇨가 소실되었고, 2013년 2월부터 25일 동안 스테로이드 용량을 감량하면서 약 복용을 중단하였다. 이후 현재까지 환자는 부종이나 단백뇨 없이 약제 복용하지 않은 채 외래에서 추적관찰 중이다.

고 찰

신증후군의 합병증인 혈전 및 색전증은 빈도가 빈번하면서 치명율이 높은 심각한 합병증 중 하나로, 그 발생기전은 명확하지 않다. 그러나 현재까지 알려진 유력한 기전 중 하나로 혈액응고인자의 변화가 있다. 즉, 혈액응고인자 중 분자량이 작은 IX, X, XI, 프로트롬빈, 항트롬빈 등의 응고인자는 소변으로 다량 배출되고, 반대로 분자량이 큰 I(피브리노겐), V, VII, VIII, X 등의 응고인자는 소변 배출량이 감소하면서 간에서의 합성이 증가하는데, 이런 변화가 혈전 발생에 기여할 것으로 추론된다[1-5]. 또한 성인 신증후군 환자에서 내인성 항응고인자 중 항트롬빈 III는 소변으로 많이 배출되어 현저히 감소되어 있는데, 항트롬빈 III 수치가 정상의 70% 미만으로 감소 시 혈전증이 잘 생긴다는 보고도 있다[8]. 그 외에도 이러한 과응고 현상을 촉진시키는데 기여하는 요인들로 심한 저알부민혈증(<2g/dL)에 의한 혈액농축, 이뇨제 투여, 스테로이드 투여에 의한 혈액 점도의 증가, 혈관 조영제 사용 및 혈관천자 등에 의한 혈관손상, 심한 부종으로 인한 부동화(immobilization) 등을 생각해 볼 수 있다[1,9]. 본 증례의 환자는 내원 시 저알부민혈증이 심하였고, 스테로이드 용량을 감량하던 중 과응고 현상이 촉진되어 폐색전증과 심장내 혈전이 동반되었을 것으로 사료된다.

폐색전증은 주로 하지 심부 정맥에서 기원하며, 신정맥혈전증의 40%에서 폐색전증이 동반된다고 한다[4,5]. 폐색전증은 신속한 진단과 적절한 치료가 환자의 예후에 매우 중요한 질환으로, 폐동맥 색전증으로 대표되는 우심실 후부하의 증가는 우심실의 압력 과부하를 초래하게 되고, 이는 우심실의 확장을 일으키며 궁극적으로 우심실 기능 부전을 초래할 수 있다. 심초음파에서는 주로 우심실 확장, 삼첨판막 폐쇄 부전증의 증가, 우심실의 벽운동 장애 및 폐동맥 고혈압 등을 관찰할 수 있는데, 폐색전증의 진단과 예후 평가, 치료 방향 설정에 있어 심초음파가 중요한 역할을 할 것으로 보인다[10-13]. 본 증례에서는 환기-관류 스캔과 심초음파를 통해 조기에 폐색전증과 심장내 혈전을 진단하였고, 심부 정맥내 혈전은 없었으며 신정맥 혈전의 임상증상은 없었다.

동맥혈전증의 치료에는 혈전용해제, 헤파린과 와파린 등의 항응고치료, 항트롬빈 III 투여, 혈전제거술 등의 치료가 있다[1,14]. 본 증례의 경우 신증후군에서 흔히 보고되는 폐색전증과 다른 점은 우심실 혈전이 동반된 점이다. 현재까지 신증후군에서 폐색전증이 발생하였다는 몇 경우의 보고는 있으나[5-7], 우심실 혈전이 보고된 예는 거의 없었다. 본 증례의 경우 초음파 상 우심실에 관찰되던 큰 유동성 혈전에 대하여 CT나 자기공명영상 등의 영상학적 검사는 시행하지 않았다. 그러나 심장초음파에서 우심방, 우심실은 확장되어 있었고, 우심실 수축력은 감소되어 있었다. 그리고 심실중격이 좌측으로 이동해 있었으며, 우심실 수축기 압력은 57mmHg로 관찰되어 폐동맥 고혈압을 동반한 우심부전이 의심되었다. 이에 폐색전증과 동반된 우심실 혈전으로 진단 후 혈전에 대한 약물 치료를 하였으며, 이후 환자의 임상증상이 호전되었다. 또 추적 심초음파에서 혈전이 사라졌으며, 정상 우심실 수축력을 보였고, 우심실 수축기 압력은 15mmHg로 감소되었다.

우심실 혈전은 비교적 흔하지는 않지만 치명적인 폐동맥 색전증을 일으킬 위험성이 높고, 이는 매우 높은 사망률을 보이고 있어 정확한 진단과 즉각적인 치료가 필요한 것으로 알려져 있다. 우심실 혈전은 일반적으로 심실의 확장, 저심박출량 상태, 심장 내 삽입된 도관, 최근의 심장 수술 병력, 말초 심부 정맥 혈전증 등과 연관되어 발생하며, 이 외에도 악성종양, 아밀로이드증, 신증후군과 같은 몇 몇의 전신질환들이 혈전 형성에 관여하는 것으로 알려져 있다[11-13]. 이런 혈전의 진단에 심장 초음파가 도움이 될 수 있는데, 심장 내 종괴는 일차성 또는 전이성 종양, 혈종, 밸브나 섬유륜의 석회화, 삼첨판 증식 등을 포함하며, 이의 감별과 우심실 기능을 보는데 심장 초음파가 유용하다[12,13]. 본 증례의 경우 수술 의 병력이나 삽입된 도관 등의 이물질, 말초 심부정맥혈전증은 없었다. 따라서 신증후군 재발과 저알부민혈증 상태에서 자의로 스테로이드를 감량하는 중 혈액점도의 증가와 함께 과응고상태, 혈액 저류가 발생하면서 과다 혈전이 발생하여 일차성 우심실 혈전과 함께 폐색전증이 유발된 것으로 사료된다. 혈전증은 신증후군의 어느 시기에도 생길 수 있으나 진단 후 첫 수 개월 내지 수 년 이내에 주로 발생하며, 신증후군의 재발 또는 부종이 현저할 때 발생하는 것으로 알려져 있다[1-3]. 본 증례에서는 미세변화 신증후군으로 스테로이드를 감량 중이던 환자에서 저알부민혈증과 함께 과응고 상태에서 발생한 대량 색전으로 심장 내 혈전 및 폐색전증이 발생하였다. 그리고 조기에 심초음파를 통한 진단과 적극적인 혈전제거술 및 항응고치료를 함께 시행함으로써 합병증 없이 안정적으로 신증후군과 폐색전증, 심장내 혈전이 완치되었다. 따라서 신증후군 환자에서 호흡곤란, 비특이적인 흉부 증상, 청진상 호흡음의 감소가 있을 경우 반드시 폐 혈전-색전증의 유무를 확인하고, 드물지만 심장 내 혈전의 발생 가능성도 인지해야 할 것이다. 또한, 심장초음파로 전형적인 소견 외에 우심방이나 우심실의 혈전을 확인하는 등 보다 세심히 관찰하고 정확히 진단하여 적극적으로 치료하는 것이 중요하다고 강조하고자 한다. 차후 혈전 합병증의 발생 위험성이 높은 신증후군 환자에서 선별검사로서 심초음파의 역할과 혈전 및 색전증을 예방하기 위한 적절한 치료 가이드라인에 대해 많은 연구와 토론이 필요할 것이다.

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Figure & Data

References

Citations

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