서 론

내부 장기종양으로부터 피부전이는 매우 드문 것으로 보고 되어있다. 종양의 피부 전이는 보통 진행된 원발 병소와 연관되어 있으며, 미만성으로 전이된 것을 의미하며 나쁜 예후와도 관계 있다[1,2]. 피부전이를 하는 대표적 종양으로는 유방암, 폐암, 대장암 등이 있다. 유방암과 폐암의 경우는 진단 초기부터 피부전이가 발견되는 경우가 종종 있으나 대부분의 경우는 암의 후반부에 발견된다. 부검 결과에 의하면 내부 장기종양으로부터의 피부전이 발생률은 0.6-9% 정도로 보고되며[3], 여자환자에서 피부전이는 대부분 유방암(18.6-50%)이었으며, 남자환자에서 피부전이는 대부분 폐암(3-7.5%)이었다[4].

위암은 피부전이가 매우 드문 암으로 보고되어 있다[4,5]. 몇몇 문헌에 따르면 상부 위장관암의 경우 피부에 전이될 확률이 1% 미만인 것으로 보고하고 있다[3,6,7]. 또한 상부 위장관암이 피부로 전이가 되더라도 원발 병소 주위, 즉 상복부 피부나 배꼽주위 피부에 전이되어 보고되는 경우는 있으나 원발 병소와 거리가 먼 피부에 전이되었다는 보고는 거의 없다. 그 중 눈꺼풀 전이의 증례는 세계적으로 1예가 보고될 정도로 매우 드문 증례로[8], 저자들은 진행성 위암의 눈꺼풀 전이를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

62세 여자 환자가 오른쪽 눈의 이물감 및 통증으로 내원하였다. 상기 환자는 내원 3년 전 지속적인 구토(vomiting), 오심(nausea)으로 위내시경(esophagogastroduodenoscopy)을 시행하였으며, 위암 의심소견으로 본원에서 추가로 시행한 내시경상 위암 가능성 높아 검사 중 내시경적 점막박리술(endoscopic mucosal resection)을 받았으며, 결과는 위 선암(gastric adenocarcinoma, poorly cohesive)으로 resection margin positive 소견을 보였다. 또한 추가적으로 시행한 양전자방출컴퓨터단층촬영(positron emission tomography-computed tomography) 결과 진행성 위암(advanced gastric cancer) 및 골 전이(bone metastasis) 소견을 보였다(Fig. 1). 3년 전 처음 내원시 carcinoembryonic antigen(CEA)는 105.4ng/mL로 많이 상승되어 있었으며, 알라닌아미노전달효소(alanine aminotransferase, ALP) 또한, 412 IU/L로 상승된 소견을 보였다. 후에 환자는 항암약물치료요법(TS-1/cisplatin)을 시행하였으며, 약물치료 반응은 지속적으로 stable disease로 14차까지 시행하였으며, 이후 환자 및 보호자가 약물치료 원하지 않아 중단하였다. 1년 후 골 전이로 인한 병적 골절(pathologic fracture)로 2차례의 방사선치료를 받았으며, 향후 환자는 더 이상의 항암치료 및 방사선치료를 거부하여 암에 대한 추가적인 치료는 하지 않았으며, 지지요법으로 경과관찰 하는 중이었다. 환자는 내원 한달 전부터 오른쪽 눈에 이물감을 호 소하였으나 외부에 드러나는 병변이 없어 치료 없이 지내다가, 내원 7일 전부터 오른쪽 눈꺼풀에 발적(redness) 관찰되 며 덩어리가 만져져 본원에 내원하여 검사를 위해 입원하였다(Fig. 2). 입원 당시 CEA와 ALP는 각각 110ng/mL, 742IU/L 로 상승소견을 보였으며, 아스파르테이트아미노전달효소(aspartate aminotransferase) 또한 114/52IU/L로 증가되어 있었다. 눈꺼풀 덩어리에 대한 검사를 위해 시행한 뇌 자기공명영상에서 두개골 및 뇌실질에 다발성 전이가, 오른쪽 눈꺼풀에 조영증강되는 덩어리가 관찰되었다(Fig. 3). Perfomance status는 ECOG 3점 정도로 좋지 않았으며, 피부병변에 대하여 피부과와 협진을 통하여 눈꺼풀에 생긴 병변에 대하여 펀치생검(punch biopsy)을 시행하였다. 결과는 3년 전 위암 진단 당시 내시경적 점막박리술을 시행한 조직검사 결과와 동일한 선암(metastatic adenocarcinoma, poorly cohesive) 소견을 보였다(Fig. 4). 이후 환자는 한차례 추가적인 병적 골절을 보여 고식적 방사선 치료 후 다른 항암치료를 받지 않고 통증을 조절하면서 지냈으며, 3개월 뒤 사망하였다.

Fig. 1.

Whole body(A) maximum intensity projection FDG PET-CT(B, C) fused axial (D, E). Computed tomography axial images of a 62-year-old woman showed multiple masses of increased FDG uptake in the stomach and multiple bones(pelvis, spine, femur, and humerus). FDF PET-CT, fluorodeoxyglucose positron emission tomography-computed tomography.

Fig. 2.

Initial picture of right eye.

Fig. 3.

Brain magnetic resonance imaging. (A, B) Metastatic lesion of the right orbit(arrow) and (C, D) multiple metastatic lesions of brain parenchyme.

Fig. 4.

(A, B) Microscopic finding of the endoscopic mucosal resection specimen. Poorly cohesive carcinoma cells are located in the lower part of mucosa and in the submucosa(H&E stain, A×100, B×200). (C, D) Microscopic finding of eyelid skin. Poorly cohesive carcinoma cells are diffusely infiltrating the dermis. Tumor cells are also found within the lymphatic vessels (arrow) (H&E stain, C×100, D×200).

고 찰

위암(gastric cancer)은 우리나라에서 갑상선 암을 제외하면 발생빈도 1위인 암으로 남성에서는 가장 높은 빈도를 차지하며, 사망률 또한 1위인 암이다. 일반적으로 위암에서 호발하는 전이장소는 림프절, 간, 복막 등이며 드물게 비장, 부신, 난소, 폐, 뇌, 피부 등으로도 전이가 된다.

Brownstein과 Helwig가 쓴 논문의 부검 결과에 의하면 내부 장기종양으로부터의 피부전이 발생률은 0.7-9% 정도로 보고되며[3], 그 중 가장 많은 내부장기는 여자 환자에서는 대부분 유방암(18.6-50%)이었으며, 남자 환자에서는 대부분 폐암(3-7.5%)이었다[4]. 다른 보고에 의하면 여자환자에서 피부전이는 유방암(69%), 대장암(9%), 흑색종(5%), 난소암(4%), 폐암(4%) 순으로 전이가 잘된다고 보고하고 있으며, 남자 환자의 경우 폐암(24%), 대장암(19%), 흑색종(13%), 구강암(12%) 순으로 전이가 잘 된다고 보고하고 있다[9,10]. 위암의 피부전이는 비교적 드물지만 꾸준히 보고되고 있다. 위암의 피부 전이 중 가장 흔히 발견되는 부위는 원발 병소와 가까운 부위, 즉 복부 피부이며, 드물게 가슴, 사지, 두피, 얼굴 등에도 발생한다고 보고되고 있다[15,16]. 본 증례와 같이 눈꺼풀에 피부전이가 보고된 예는 문헌고찰상 보고된 바가 없다.

피부에 전이된 형태는 다양하게 나타나지만 결절(nodule)같은 모양을 하는 것이 제일 많고, 봉와직염(cellulitis) 같은 모양으로 보일 수 있으며, 단독(erysipelas)같은 모양으로도 보일 수 있다. 결절의 경우 통증이 없으며, 난원형 또는 원형의 모양을 띄며 만져보면 고무 같은 느낌이 들며 움직일 수도 있다고 보고되고 있다. 결절의 색깔은 갈색, 푸른색, 검은색, 붉은색 등을 보일 수 있다고 보고되고 있다[11]. 복부에 있는 대표적인 피부 전이 병변이 “Sister Mary Joseph nodule”이다.

피부로의 전이는 몇 가지 경로를 통해 전이가 되는데, 제일 많은 경우가 원발 병변으로부터 직접적인 전이이며, 그 다음으로 림프관과 혈관을 통한 전이, 드물게 발생학적 기원의 인대를 통한 전이, 수술 후 우연한 착상 등으로 피부전이가 일어난다.

피부전이는 대부분 진단 후에 나타난다. 매우 드물게 원발 병변 진단 전에 나타날 수도 있으나 대부분은 원발 병변 진단 후에 나타난다[4]. Hori와 Yoshida에 의하면 원발 병변과 피부전이 사이의 평균 기간이 20개월이라고 보고하고 있다[12]. 이러한 특징으로 피부전이는 원발 병변이 매우 진행된 상태에서 일어난다는 것을 유추할 수 있으며, 이미 다른 장기의 전이를 의심할 수 있고, 매우 나쁜 예후와도 연관되어 있다는 것을 알 수 있다. 본 증례에서도 눈꺼풀 병변 발견 당시 3년 전 진단 시에 보이지 않았던 뇌 전이 등이 관찰되어 매우 진행되었다는 것을 알 수 있다.

종양의 피부 전이는 나쁜 예후와도 관계 있다. 피부전이가 발견된 후 환자의 평균 생존율은 1년 미만으로 피부전이가 없는 군에 비해 비교적 낮다(평균 11.4주, 2-34주). 또한 다발 성의 피부전이일 경우 평균 생존율은 더 떨어진다[1,2]. 본 증례에서도 눈꺼풀 전이의 발생 진단 후 3개월만에 사망하였음을 알 수 있다.

치료는 피부전이의 크기 및 위치에 따라 시행한다. 생존기간이 많이 남은 환자의 경우 방사선 치료 후 수술적 절제를 시행할 수도 있다. 하지만 피부전이가 넓게 퍼져있거나 반복적으로 재발하는 경우는 수술적 절제를 할 수 없으며, 전신 항암제를 사용하여 치료해야 한다[1,13].

원발 병변과 먼 부위의 피부전이는 매우 드물며, 그 중 눈꺼풀 전이의 증례는 국내에서 보고된 바가 없을 정도로 매우 드문 증례이기에, 저자들은 문헌고찰과 함께 이를 보고하는 바이다.

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Figure & Data

References

Citations

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