서 론

원위 경비 인대 결합은 족관절의 안정성에 중요한 역할을 하며 족관절의 골절에서 원위 경비 인대의 손상이 있는 경우 이를 제대로 치료하지 않으면 예후에 큰 영향을 미치는 것으로 알려져 있다[1,2]. Weber C형의 족관절 골절을 대상으로 한 전향적 연구에서는 내과와 외과의 골절을 해부학적으로 정복한 경우에는 원위 경비 인대 결합 부위를 고정할 필요가 없다고 주장하고 있다 [1]. 이는 족관절 골절에서 내과 골절에 대한 내고정을 한 경우에는 내측의 안정성이 회복된다는 가정을 바탕으로 제시된 것이다. 즉 내과 골절과 삼각 인대의 파열이 동시에 발생하는 경우는 없다는 것을 전제로 한 것이다. Lauge-Hansen 분류에서도 회내-외전형, 회내-외회전형 1단계 손상에서 내과 골절 혹은 삼각 인대 손상이 먼저 발생한다고 하나, 내과 골절과 삼각 인대 파열이 동시에 발생하는 것을 설명하지 못한다[3].

하지만 드물게 내과 골절과 삼각 인대 파열이 동시에 일어나는 경우가 있으며, 이런 경우 골절에 대한 고정만 시행하게 된다면 내측의 불안정성이 남게 된다. 기존의 연구에서 회외(supination) 손상에서 경골 전방 소구(anterior colliculus) 골절과 삼각인대 파열이 동시에 발생한 경우가 보고된 바 있으며[4], 저자들은 회내(pronation) 손상 1단계에서 내과 골절과 삼각 인대의 파열이 동반된 드문 증례를 경험하고, 이를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증 례

본 증례보고는 영남대학교병원 임상연구윤리위원회의 승 인을 받았다. 68세 남자 환자가 작업 중 우측 발목이 통나무에 깔리는 사고로 발생한 족관절 통증으로 응급실로 내원하였으며, 붓기 이외는 다른 외적 상처는 없었다. 환자는 수상 당시 발목이 회내된 상태에서 통나무가 발목의 외측을 치면서 외전력이 가해져 수상하였다고 하였다. 신체검진에서 족관절 내과를 제외한 다른 부위에서는 통증이나 압통은 없었다. 족관절 전후 방사선 사진에서 족관절 내과 골절의 소견이 보였고, 내과가 외측으로 90° 뒤집어져 있었으며, 거골과 내 과 사이의 거리는 약 9mm로 측정되었다(Fig. 1). 골절 부위의 전위가 컸고, 도수 정복 상 골절의 정복이 되지 않아 관혈적 정복 및 내고정술을 시행하기로 결정하였다. 수술장에서 골절된 내과 골편이 90°로 돌아간 것을 확인하였고, 골편은 전후방 소구를 모두 포함하고 있었다(Fig. 2A). 삼각인대가 내과 부착부에서 파열되었으며, 전방 일부를 제외하고는 거의 파열되어 있었다(Fig. 2B). 내과 골절은 도수 정복 시행 후 K-강선 및 인장대 강선을 사용하여 고정술을 시행하였고, 파열된 삼각인대는 No.2-0 Ethibond(Ethicon, Somerville, NJ, USA)을 이용하여 봉합하였다(Fig. 2C). 술 후 4주간 단하지 석고 고정을 시행하였고, 이후 석고 고정을 한 채로 부분적 체중 부하 보행을 허용하였다. 술 후 6주째 석고 고정을 제거하였다. 술 후 1년째 촬영한 방사선 사진에서 골유합을 확인하였으며, 족관절의 통증 척도(Visual Analogue Scales)는 0으로 특별한 통증 없이 정상적인 스포츠 활동이 가능하였고, 미국족부정형외과학회(American Orthopaedic Foot and Ankle Society)의 족관절-후족부 평가표에서 100점으로 우수한 임상 결과를 보였다. 술 후 2년째 내고정물 제거술을 시행하였으며, 부하 방사선 사진에서 내측 불안정성 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 3).

Fig. 1.

Radiographs of the right ankle. (A) Anteroposterior and (B) lateral radiographs of the right ankle show a fracture of medial malleolus. The medial malleolus is rotated by 90° and the distance between medial malleolus and talus is about 9mm.

Fig. 2.

Intraoperative findings. (A) The fragment was actually larger than the size it was seen on the radiograph. (B) The deltoid ligament was almost completely ruptured. A little continuity was seen at the anterior portion. (C) The medial malleolus was reduced and fixed with Kirschner wire and tension band wiring. The ruptured deltoid ligament was repaired with No. 2-0 Ethibond (Ethicon, Somerville, NJ, USA).

Fig. 3.

Follow-up radiographic findings. (A) Weight bearing ante-roposterior radiograph taken at 2 years after surgery shows com-plete bony union. (B) Valgus stress radiograph taken at 2 years after surgery shows no medial instability of ankle joint.

고 찰

Lauge-Hansen은 족관절 골절을 손상 기전에 따라 다섯 가지로 분류하였고, 각 유형을 손상 순서에 따라 단계화하였다 [3]. 회내 손상 기전 1단계에서는 발목의 내측 견인력에 의해 삼각인대 파열 혹은 내과 골절이 발생하는데, 이때 삼각인대 손상과 내과 골절이 동시에 발생하는 것은 이론적으로 어렵다. 삼각 인대 손상과 내과 골절이 동시에 발생하는 것은 내측 견인력으로만은 설명할 수 없으며, 추가적인 외력이 필요하다. 1999년 Pai[5]는 회내 손상 기전으로 인해 족관절 내과 골절과 삼각인대 파열이 동반된 증례 1예를 보고한 바가 있으며, 증례의 단순 방사선 촬영 사진에서 내과가 90° 뒤집어져 있었으며, 거골과 내과 사이의 거리가 10mm 벌어져 있었다. 이는 본 증례와 유사하며 국내에는 아직 보고된 바가 없다. 국내에서 2002년 Chu 등[6]이 회내에 의한 족관절 내과 골절을 동반한 삼각인대 파열을 1예 보고했지만, 이는 삼과 골절로 Lauge-Hansen 분류로는 회내-외회전형 제3단계에 해당하는 증례이다. 본 증례의 손상 기전은 두 증례 모두 발목의 내측에 견인력이 가해져 삼각인대가 먼저 파열되고, 이어서 지속적으로 가해진 외전력으로 인해 거골이 내과를 치면서 골절이 발생한 것으로 추정된다. 따라서 단순 방사선에서 내과가 90° 뒤집혀 있고, 거골과 내과 사이가 벌어져 있으면 삼각인대 손상이 동반될 수 있을 것으로 의심해 보아야 할 것이다. 여러 연구기관에서의 보고와 증례 수집이 이루어진다면 이와 같은 양상의 골절에 대한 이해를 높일 수 있을 것으로 생각한다.

삼각인대 치료에는 아직까지 논란이 있으나, Michelson 등[7]은 사체 실험에서 심부 삼각인대 절단 후에 거골의 외회전 및 내회전이 정상과 큰 차이를 보인다고 보고하였고, Lee 등[8]은 족관절 외과 골절에서 삼각인대가 중요한 역할을 하 며 봉합하는 것이 관절 안정성에 기여한다고 하였다. 본 증례의 경우 삼각인대 봉합술을 시행하였으며, 술 후 2년째 추시에서 족관절의 내측 불안정성이 보이지 않고 일상적인 스포츠 생활까지도 가능한 우수한 결과를 보였다.

저자들은 Lauge-Hansen 분류 회내 손상 기전 제1단계에서 내과 골절과 삼각인대 파열이 동반되는 매우 드문 유형의 증례를 경험하였으며, 이 경우 수술 전 세심한 신체검진이 필요하며, 적절한 수술적 치료를 시행한다면 만족할 만한 결과를 얻을 수 있을 것으로 생각한다.

Notes

Conflicts of interest

The authors declare that they have no financial conflicts of interest.

References

• 1.Yamaguchi K, Martin CH, Boden SD, Labropoulos PA. Operative treatment of syndesmotic disruptions without use of a syndesmotic screw: a prospective clinical study. Foot Ankle Int 1994;15:407–14.ArticlePubMedPDF
• 2.Dattani R, Patnaik S, Kantak A, Srikanth B, Selvan TP. Injuries to the tibiofibular syndesmosis. J Bone Joint Surg Br 2008;90:405–10.ArticlePubMedPDF
• 3.Lauge-Hansen N. Fractures of the ankle. IV. Clinical use of genetic roentgen diagnosis and genetic reduction. AMA Arch Surg 1952;64:488–500.ArticlePubMed
• 4.Pankovich AM, Shivaram MS. Anatomical basis of variability in injuries of the medial malleolus and the deltoid ligament. II. Clinical studies. Acta Orthop Scand 1979;50:225–36.ArticlePubMed
• 5.Pai VS. Medial malleolar fracture associated with deltoid ligament rupture. J Foot Ankle Surg 1999;38:420–2.ArticlePubMed
• 6.Chu IT, Park SJ, Kim YS, Kim YH, Lee JS. Medial malleolar fracture combined with deltoid ligament rupture - one case report. J Korean Foot Ankle Soc 2002;6:178–80. Korean..
• 7.Michelson JD, Waldman B. An axially loaded model of the ankle after pronation external rotation injury. Clin Orthop Relat Res 1996;328:285–93.Article
• 8.Lee TH, Jang KS, Choi GW, Jeong CD, Hong SJ, Yoon MA, et al. The contribution of anterior deltoid ligament to ankle stability in isolated lateral malleolar fractures. Injury 2016;47:1581–5.ArticlePubMed

Figure & Data

References

Citations

Citations to this article as recorded by